Form con accesse e iscrizione - EPICAVANVITELLIANA

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PER TESSERATI CICLOSPORTIVI E CICLOTURISTI

Nome Società (ASD, ecc..) *

Numero tessera *

Recapito telefonico Società *

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ASSICURAZIONE (se si possiede già una tessera valida, allegare fotocopia in fondo alla pagina) *

Dichiaro di essere in possesso di tessera cicloturistica per il percorso da 43 Km. rilasciata da FCI o da Enti aderenti, in corso di validità.
Dichiaro di essere in possesso di tessera ciclosportiva per il percorso da 83 Km.
Dichiaro di non essere tesserato e dovrò essere assicurato con assicurazione giornaliera, con le modalità previste dal regolamento.

ACCETTAZIONE REGOLAMENTO *

Compilando il presente modulo di iscrizione, dichiaro di avere preso visione del regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente in ogni sua parte,

CONSENSO PRIVACY *

Autorizzo gli organizzatori all'utilizzo dei miei dati personali, anche a fini commerciali, ai sensi del D.Lgs.vo n.196/2003 e successive modifiche ed integrazioni. Autorizzo a tempo indeterminato gli organizzatori, senza alcuna pretesa di remunerazione, ad usare mie immagini fisse ed in movimento riprese durante i giorni della manifestazione.

CERTIFICATO MEDICO (se si possiede già una certificato valido, allegare fotocopia in fondo alla pagina) *